הצהרת בריאות ואישור הורים - המחנה המשותף

שם החניך *

שם משפחה *

ת.ז *

לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת במחנה

יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת במחנה

restrictions

כדלקמן :

תיאור המגבלה :

השתתפות בפעילות גופנית :

השתתפות בטיולים:

השתתפות בפעילות אחרת :

יש לבני/בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישויות וכד')

chronic

chronic_details

בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי.

שם התרופה ואופן הטיפול:

בני נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הבא

equipment

(משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכו' ) :

הריני מאשר לבני/ביתי להשתתף בפעילות ימית/בריכה

pool

בני/בתי יודע/ת לשחות

בני/בתי אינו/ה יודע/ת לשחות

swim

בחתימה על טופס זה אני מקבל את התנאים המפורטים בתקנון המחנה.

תאריך: *

שם ההורה: *

ת.ז *

Leave this field blank

Website URL